> > > > > > Tehnica inserţiei unui tub toracic.

TEHNICA INSERTIEI UNUI TUB TORACIC

Scurgerile de aer pulmonar reprezinta un risc anticipat al ventilatiei mecanice. Drenajul aerului sau fluidului acumulat în torace trebuie sa fie o importanta si necesara deprindere si este de obicei efectuata în urgente.
I Indicatii:
A.Evacuarea unui pneumotorax
B.Evacuarea unei colectii lichidiene largi pleurale.
1.chilotorax
2.empiem
3.hemotorax
Un mic pneumotorax spontan în absenta unei boli pulmonare de cele mai multe ori se va rezolva fara interventie.

II. Când se va suspecta un pneumotorax, se vor face ascultarea si transiluminarea toracelui. Pot apare rezultate fals pozitive datorita edemelor sau aerului subcutanat. Daca este pneumotorax, se va face aspirarea cu un ac de marime 20 -22 conectat la o seringa de 30 ml la care s-a atasat un stopcock cu trei cai. Dupa pregatirea suprafetei cu alcool, se va introduce acul 3 -5 mm în peretele toracic în al patrulea sau al cincelea spatiu intercostal la nivelul liniei axilare anterioare. Daca nou-nascutul este culcat pe spate aerul poate fi extras cu usurinta punctionând în spatiul doi intercostal pe linia claviculara medie.
III. Daca pneumotoraxul este în tensiune sau se reacumuleaza dupa aspiratia pe ac, va fi necesara insertia unui tub toracic. Locul de insertie adecvat va fi la nivelul spatiului 4, 5 sau 6 intercostal pe linia axilara anterioara. Mamelonul se afla la nivelul spatiului 4 intercostal.
IV. Insertia ( vezi figura de pe pagina urmatoare ).
A.Se va folosi un cateter toracic de 8, 10 sau 12 Fr în functie de marimea copilului.
B.Pozitia copilului va fi pe spate sau cu toracele afectat ridicat la 40 -60? fata de pat, folosind un prosop sau o patura ca suport posterior. Aceasta are ca avantaj permiterea aerului sa se ridice spre locul de punctie si usurarea directionarii anterioare a tubului toracic.
C.Tegumentul este pregatit cu alcool si comprese sterile.
D.Se va face o incizie de 1 cm la partea superioara a coastei pentru a permite intrarea cateterului toracic. Cu o mica pensa curba se vor debrida tesuturile pâna la pleura.
E.Tinând capatul tubului toracic cu vârfurile unei pense curbe se va aplica o presiune pâna când se patrunde în spatiul pleural. Nu este indicata utilizarea unui trocar. Tubul toracic va fi directionat catre apexul toracic ( mijlocul claviculei ) si se va avansa asigurându-ne ca partea distala, cu orificii este în interiorul pneumotoraxului. Se va observa daca tubul este încetosat, daca sunt vapori sau bule pentru verificarea localizarii intrapleurale.
F.Tubul toracic ar trebui inserat 2-3 cm pentru prematurii mici si 3-4 cm pentru nou-nascutii la termen. ( Aceste date sunt doar orientative )

V. Dupa introducerea tubului toracic, partea distala a acestuia se va conecta la un sistem de aspiratie steril cum ar fi Pleurevac?. Presiunea de succtiune folosita va fi de 15-20 cm apa. Daca sunt folosite mai multe catetere toracice fiecare cateter ar trebui conectat la propriul sistem de aspiratie.
Se va sutura tubul la piele si se va acoperi locul inciziei cu crema antiseptica si/sau cu Tegaderm?.
VI. Dupa toracocenteza sau insertia tubului toracic ar trebui efectuate radiografii toracice antero-posterioare si laterale.
VII. Daca exista un pneumotorax persistent în ciuda plasarii corecte a tubului toracic,
înaintea inserarii unui al doilea tub se poate creste coloana de apa cu 5 cm pâna la 30 cm.
VIII. Înaintea îndepartarii, tubul toracic ar trebui clampat pentru 2- 4 ore sau mai mult. Daca nu este acumulare de aer tubul toracic va fi îndepartat.
IX. Complicatii:
A.Diagnostic gresit cu pozitionare inadecvata a tubului toracic.
B.Malpozitia tubului toracic.
C.Traumatism
1.ranirea sau perforatia plamânului.
2.injuria vaselor mari ( axilare, intercostale, pulmonare, mamara interna), urmata de hemoragii.
3. ranirea viscerelor cu corpul tubului.
D. Infectie

Referinte:
Mahrabani D, Kopelman AE: Chest tube insertion: A simplified technique. Pediatr 1989;83:784-785

Tehnica inserţiei unui tub toracic. - Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii - M.S. Curie Bucuresti