> > > > > > Boala hemolitică a nou-născutului prin alloimunizare la eritrocitele materne

BOALA HEMOLITICA A NOU-NASCUTULUI PRIN ALLOIMUNIZARE LA ERITROCITELE MATERNE

I.Perspective istorice
Boala hemolitica a nou-nascutului a devenit din ce în ce mai rara, datorita masurilor profilactice, cum ar fi administrarea de imunoglobulina anti-Rh la începutul trimestrului al III-lea de sarcina si în perioada imediat postpartum. Cu putine exceptii, în prezent este posibila detectarea nou-nascutilor afectati de imunizarea Rh, prin detectarea anticorpilor din sângele matern.

Cel mai recent, se utilizeaza, cu rata de succes în crestere, cordocenteza fetala pentru detectarea si tratamentul anemiei fetale, adica, prin transfuzia intravasculara, în sarcinile identificate prenatal, morbiditatea si mortalitatea perinatala s-au îmbunatatit semnificativ. În cadrul serviciului de urmarire a sarcinilor cu risc al Universitatii Iowa, nou-nascutii urmariti se nasc aproape de termen, fara anemie sau cu anemie usoara si nu fac icter în primele 24 de ore. Problema cea mai frecventa la acesti nou-nascuti este astazi anemia aparuta dupa externarea din maternitate.

II.Diagnostic

A.Incompatibilitatile de grup ABO:
Deoarece grupul de sânge nu este determinat la nastere, în cele mai multe cazuri, acest diagnostic se pune aproape întotdeauna atunci când nou-nascutul devine icteric. Este neobisnuit pentru acesti nou-nascuti sa prezinte anemie semnificativa si foarte rar prezinta hidrops fetal. Diagnosticul se pune în cazul unui nou-nascut de grup A, B sau AB, prin testul Coombs direct pozitiv si testul Coombs indirect pozitiv pentru anticorpi anti-A sau anti-B. Testul Coombs indirect efectuat la mama de grup O este de asemenea pozitiv.

B.Incompatibilitatile Rh sau alte incompatibilitati de grup “minore”:
Datorita screeningului matern pentru aceasta conditie, acesti copii sunt aproape întotdeauna recunoscuti înainte de nastere. Diagnosticul se pune pe baza testului Coombs direct pozitiv din sângele nou-nascutului, care identifica anticorpii serici cunoscuti a fi asociati cu boli hemolitice (unele antigene de grup, e.g. Lewis, nu se asociaza cu boala hemolitica).

III.Conduita
A.Incompatibilitatea de grup ABO:
Hiperbilirubinemia reprezinta principala cauza de morbiditate la acesti nou-nascuti, desi acestia trebuie investigati si pentru anemie. Atitudinea terapeutica a fost prezentata anterior, la subcapitolul referitor la conduita în cazul hiperbilirubinemiei în perioada neonatala. Nu se poate prezice riscul reaparitiei acestui tip de imunizare la sarcinile urmatoare.


B.Incompatibilitatea Rh si alte incompatibilitati de grup “minore”:
1.Antepartum:
a.Obtineti anamneza amanuntita privind istoricul sarcinilor trecute si a celei actuale, precum si evolutia copiilor nascuti anterior:
(1)finalitatea sarcinilor anterioare: decese fetale sau neonatale, prematuritate, etc.
(2)istoric de transfuzie(ii) eritrocitare în sarcinile trecute si actuale
(3)anasarca fetoplacentara în sarcinile anterioare sau în cea actuala
(4)exsanguinotransfuzia pentru hiperbilirubinemie la copiii nascuti anterior
b.În cazurile în care se anticipeaza nasterea unui copil sever afectat, anemic (o raritate în ultimii ani), trebuie pregatit concentrat eritrocitar O Rh negativ, compatibil cu serul matern, pentru transfuzie imediata.

2. La nastere:
a.Nou-nascutii sever afectati: Imediat dupa nastere, acesti nou-nascuti pot avea insuficienta respiratorie si circulatorie, datorita depresiei intrapartum, a anemiei si nu a toxicitatii bilirubinei. Din fericire, aceasta situatie este rar intâlnita, în conditiile conduitei obstetricale actuale. Daca este prezenta, ascita poate împiedica ventilatia, caz în care se discuta oportunitatea paracentezei. Pot sa apara, de asemenea, probleme pulmonare similare cu cele din depresia neonatala si/sau sindromul de detresa respiratorie. Dupa stabilizarea initiala, nou-nascutul trebuie transferat la Terapie Intensiva. În cazurile rare când se considera ca principala problema a nou-nascutului este anemia severa, este indicata efectuarea unei mici exsanguinotransfuzii cu concentrat eritrocitar, 20-40 ml/kg, în sala de nasteri.
b.Nou-nascutii cu afectare minima sau moderata: Daca, la examinarea din sala de nasteri, se constata ca nou-nascutul nu este grav afectat, dar prezinta anumite semne clinice îngrijoratoare, se recomanda de asemenea transferul la Terapie Intensiva (sau în Sectia de Terapie Intermediara, daca este oportun).
c.Nou-nascutii asimptomatici, anicterici: Acesti nou-nascuti nu necesita transferarea la Terapie Intensiva, daca alte afectiuni nu o impun.
d.Analiza sângelui din cordonul ombilical: Înainte de coagularea acestuia se recolteaza imediat, cu un ac gros si cu o seringa, sânge din portiunea placentara a cordonului ombilical, care se transfera într-o eprubeta cu EDTA (capac mov) si într-o eprubeta fara anticoagulant (capac rosu). Aceste probe se trimit la laborator pentru determinarea grupului sanguin si testul Coombs direct.

3. În sectie:
a.Nou-nascuti sever afectati: Dupa transferul în Sectia de Terapie Intensiva, la nou-nascutii cel mai sever afectati se impune inserarea unui cateter arterial (ombilical sau periferic), pentru monitorizarea continua a tensiunii arteriale, a pH si a gazelor arteriale. Asa cum s-a precizat anterior, daca este prezenta anemia severa, poate fi indicata o mica exsanguinotransfuzie cu concentrat eritrocitar, 20-40 ml/kg. Se initiaza imediat o perfuzie cu glucoza 10% si electroliti în doza de intretinere, prin cateterul arterial sau pe o vena periferica. Exsanguinotransfuzia completa cu dublu volum de sânge, pentru hiperbilirubinemie, trebuie temporizata timp de cateva ore, pâna când starea copilului se stabilizeaza (vezi mai jos). Daca nu e necesara transfuzia pentru corectarea anemiei, hipotensiunea se poate corecta prin administrarea de solutie coloidala (Plasmanate®).

b.Nou-nascutii cu afectare minima sau moderata: Tratamentul începe cu corectarea hipotensiunii si acidozei. Daca starea clinica si vârsta gestationala permit, se va începe alimentatia orala în primele 4 ore de la nastere.

c.Toti nou-nascutii afectati, adica cei cu test Coombs pozitiv:
(1)Determinari de laborator:
Bilirubina: frecventa determinarilor de laborator depinde de severitatea bolii hemolitice, de valorile anterioare si de tratament; rezultatele determinarilor bilirubinei din cordon sunt de asemenea utile în anticiparea acestor nevoi.
În primele 12-24 de ore, pentru nou-nascutii cu icter si/sau anemie severa se instituie fototerapia si se determina bilirubinemia totala la fiecare 2-4 ore, pentru a stabili o tendinta a ratei de crestere. La nou-nascutii mai putin afectati sau aparent sanatosi, fototerapia nu este necesara dar bilirubinemia totala trebuie determinata la fiecare 4-6 ore, în primele 24 de ore de viata.
Bilirubinemia directa se determina o singura data, de preferat în primele 24 de ore de viata. La copiii a caror bilirubina directa este crescuta în sângele din cordon, trebuie sa se faca determinari ale enzimelor hepatice care vot fi repetate saptamânal.
Hemoglobina si hematocritul se determina la 8-12 ore de viata, înainte si dupa fiecare exsanguinotransfuzie si zilnic pâna la stabilizare. Deoarece nou-nascutii sever afectati prezinta hipertrofie a celulelor beta pancreatice, acestia trebuie monitorizati si tratati ca si copiii din mame diabetice. În plus, glicemia trebuie monitorizata la 1 si 2 ore dupa exsanguinotransfuzie, daca s-a utilizat sânge recoltat pe citrat-fosfat-dextroza (CPDA1).
(2)Fototerapia:
Trebuie initiata în primele 4 ore de viata, pe baza valorii bilirubinei din cordon si a ratei ulterioare de crestere. Exsanguinotransfuzia poate fi evitata prin fototerapie. Este esentiala monitorizarea bilirubinei în timpul fototerapiei.
(3) Exsanguinotransfuzia:
Necesitatea si momentul efectuarii ei se decide împreuna cu un medic titular. Criteriile pentru exsanguinotransfuzie nu se schimba în cazul folosirii fototerapiei. Dupa exsanguinotransfuzie bilirubina serica trebuie determinata, prin metode chimice, la 2-4 ore si apoi la fiecare 4-6 ore.
(4) Terapia cu imunoglobuline i.v.:
Desi rata mortalitatii în cazul exsanguinotransfuziei este probabil sub 1%, este mai atragatoare utilizarea unor tratamente la fel de eficace, dar mai putin invazive, si cu mai putine riscuri. Un astfel de tratament pare sa se dezvolte.
Anticorpii anti-Rh nu fixeaza complementul si nu induc hemoliza intravasculara. Distrugerea hematiilor sensibibilizate de anticorpi se face probabil prin mecanisme citotoxice dependente de anticorpi si mediate de celulele sistemului reticulo-endotelial. Astfel, distrugerea eritrocitelor este similara cu distrugerea trombocitelor din trombocitopenia izoimuna. Pentru aceasta ultima afectiune s-a demonstrat ca administrarea de doze mari de imunoglobulina i.v. are efecte benefice. De asemenea, pare plauzibil ca o terapie similara sa influenteze productia de bilirubina si sa reduca frecventa exsanguinotransfuziilor la nou-nascutii cu izoimunizare Rh. Rezultatele unui studiu recent care a testat aceasta ipoteza au conchis ca, desi mecanismele sunt înca necunoscute, într-adevar, doze mari de imunoglobuline iv (500mg/kg i.v. in 2-3 ore, imediat ce se stabileste existenta incompatibilitatii Rh) au redus nivelele bilirubinei si necesitatea exsanguino-transfuziei la copiii cu boala hemolitica Rh (J PEDIATR 1992:121:93-7). Doza optima de imunoglobulina iv, numarul cel mai eficace de administrari si preparatul cel mai eficient urmeaza a fi determinate. Fara indoiala, la unele dintre aceste întrebari se afla raspunsuri cu ajutorul studiilor aflate în curs de desfasurare.

4. Dupa externare: Planul de îngrijire post-spitalizare
a.Informarea parintilor: Parintii trebuie avertizati ca nou-nascutii afectati, fie ca au avut sau nu anemie la nastere (în special cei ce au primit una sau mai multe transfuzii intrauterine), prezinta risc crescut de a dezvolta anemie semnificativa clinic în primele 3-4 luni de viata. Copiii lor au nevoie de determinari saptamânale de hematocrit, hemoglobina si reticulocite si vor primi transfuzii simple cu 20-25 ml concentrat eritrocitar/kg în cazul în care apar simptome clinice, hemoglobina scade sub 6-7 g%, fara reticulocitoza, adica, numarul de reticulocite ramâne sub 1% (sau <100 000/?l). Cel mai frecvent, simptomatologia consta în dificultati de alimentatie si adinamie, desi se poate ajunge, în stadii avansate, la insuficienta cardiaca. Semne clinice amenintatoare de viata pot aparea în prezenta altor afectiuni acute, supraadaugate, adica, infectii virale.
b.Medicul de familie: Trebuie contactat, i se ofera aceleasi informatii ca si parintilor si i se indica modul în care se poate consulta prin telefon cu unul din membrii echipei de Terapie Intensiva Neonatala.

Referinte:
Millard DD, Giddings SS, Socol ML, et al. Effects of intravascular, intrauterine transfusions on prenatal and postnatal hemolysis and erythropoesis in severe fetal isoimunisation. J Pediatr. 1990;117:447-454.
Weiner CP, Williamson RA, Wenstrom KD, Sipes S, Grant SS, Widness JA. Management of fetal hemolytic disease by cordocenthesis: I. Prediction of fetal anemia. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165:546-553.
Rubo J, Albrecht K, Lasch P, et al. High-dose intravenous imune globulin therapy for hyperbilirubinemia caused by Rh hemolytic disease. J Pediatr. 1992; 121:93-97.

Boala hemolitică a nou-născutului prin alloimunizare la eritrocitele materne - Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii - M.S. Curie Bucuresti