> > > > > > Managementul hidro-electrolitic la nou-născut

Managementul hidro-electrolitic la nou-născut


Managementul hidro-electrolitic atent este esential pentru nou-nascutul bolnav. Administrarea inadecvata de fluide poate duce la hipovolemie, hiperosmolaritate, anomalii metabolice si insuficienta renala. La nou-nascutul aproape de termen sau la termen, administrarea de fluide în exces poate avea drept consecinta aparitia edemelor generalizate, si anomalii ale functiilor pulmonare. Excesul de fluide administrate la nou-nascutul cu greutate foarte mica se asociaza cu persistenta de canal arterial si insuficienta cardiaca congestiva, hemoragie ventriculara, enterocolita ulceronecrotica si displazie bronhopulmonara. O abordare rationala a terapiei hidro-electrolitice la nou-nascutii la termen sau prematuri necesita întelegerea mai multor principii fiziologice.

I. Fiziologie

A.Compozitia si suprafata corporala

1.Compozitia corpului la fat se modifica pe parcursul gestatiei, o proportie mai mica din greutatea corporala fiind compusa din apa, pe masura ce sarcina progreseaza.

2.Fatul sau nou-nascutul prematur se afla într-o stare de exces relativ al apei corporale totale si a spatiului extracelular. Dupa nastere, aceasta apa în exces trebuie mobilizata si excretata.

3.O proportie din diureza observata atât la nou-nascutul la termen cât si la prematur în timpul primelor zile de viata, trebuie considerata fiziologica.

4.Suprafata corporala a nou-nascutilor este relativ mare si creste la greutati din ce în ce mai mici. De aceea, pierderile insensibile de apa vor fi maxime la greutati mai mici si la vârste gestationale mai scazute.

B.Efecte endocrine

1.Sistemul renina-angiotensina este foarte activ în prima saptamâna de viata neonatala, având ca efect un tonus vascular crescut si un nivel ridicat al aldosteronului.

2.Nivelul crescut de aldosteron intensifica reabsorbtia sodiului la nivelul tubilor distali, ceea ce conduce la o capacitate diminuata de excretie a unei încarcaturi de sodiu mari sau survenite acut.

3.Arginin-vasopresina (AVP, ADH) creste dupa nastere. Secretia de ADH creste ca raspuns la stress, cum ar fi: nasterea, asfixia, SDR, ventilatia cu presiune pozitiva, pneumotoraxul si hemoragia intracraniana.

C.Hemodinamica renala

Dupa nastere, fluxul sanguin renal creste ca raspuns la cresterea presiunii arteriale (renina-angiotensina), determinând cresterea secundara a ratei de filtrare glomerulara. Totusi, rinichiul nou-nascutului este mai putin eficient în excretia unei încarcaturi acute de apa sau de sodiu decât rinichiul sugarului sau al copilului.

D.Homeostazia sodiului

1.Sodiul este necesar pentru cresterea fetala, ritmul de acumulare fiind de 1,2 mEq/kg/zi între 31 si 38 saptamani de gestatie.

2.Retentia de sodiu este favorizata de nivelul crescut al aldosteronului la nou-nascut.

3.La prematurii <34 saptamani, reabsorbtia de sodiu este scazuta, fractia de excretie putând depasi 5%. Totusi, prematurul este incapabil sa creasca rapid excretia acestuia ca raspuns la nivelele serice crescute sau la o încarcare mare cu sodiu.

E.Manipularea apei

Atât nou-nascutii la termen cât si cei prematuri sunt capabili sa excrete urina diluata. Prematurii sunt capabili sa concentreze urina pâna la ~600 mOsm/L si nou-nascutii la termen pâna la ~700 mOsm/L. (Adultii o pot concentra pâna la 1300mOsm/L.) De aceea, atât nou-nascutii la termen cât si cei prematuri au în general capacitatea de a-si regla volumul vascular între anumite limite ale aportului de fluide.

Pe baza principiilor de mai sus:

1.Trebuie sa se anticipeze o scadere în greutate de 10-15% în primele 5-7 zile de viata (pâna la 20% la prematurii <750g).

2.Nou-nascutii care sufera un stress intrapartum semnificativ vor urina mai târziu si de aceea vor avea nevoie de mai putine fluide în primele 24-48 de ore de viata.

3.Copiii extrem de mici sau prematurii <1000g, vor avea pierderi insensibile de apa crescute (PIA). PIA=( Aport – Excretie) – (+DG).

4.Deoarece prematurul si nou-nascutul la termen are capacitatea de reglare a debitul urinar ca raspuns la hipovolemie, debitul urinar va reflecta volumul intravascular. Altfel spus, copilul nu va avea, în general, un debit urinar crescut, în prezenta unei depletii a volumului intravascular.


II. Recomandari

A.Initiati terapia cu fluide cu un volum de 60-80 ml/kg/zi cu solutie de glucoza 10%, (80-150ml/kg/zi pentru copiii < 26 sapt.).

B.Nou-nascutii <1500g trebuie se fie acoperiti cu folie de plastic (saran), iar aportul si eliminarile trebuie urmarite strict. Pentru copiii < 26 saptamâni folia de plastic trebuie aplicata direct deasupra copilului pentru a scadea la minim pierderile insensibile de apa.

C.La nou-nascutii < 1000g trebuie sa se masoare si sa se înregistreze greutatea si nivelele electrolitilor, la interval de 6-8 ore; la interval de 12 ore pentru copiii cu greutate între 1000 – 1500 grame.

D.Pentru nivele de Na+>145mEq/dl, se creste volumul perfuzat cu ~10 ml/kg/zi de solutie fara Na+ .

E.Daca debitul urinar este <0.5 ml/kg/ora, se cresc fluidele cu ~10 ml/kg sau, la copiii <26 saptamâni, se calculeaza pierderile insensibile de apa si se ajusteaza fluidele în consecinta.

F.Se perfuzeaza fluide fara Na+ (inclusiv solutiile de spalare a cateterelor) pâna când sodiul scade < 145 si se stabileste un debit urinar adecvat (faza post-diuretica). Apoi se adauga 3-5 mEq/kg/zi de Na+ .

G.Se adauga KCl în solutiile de perfuzie (2-3mEq/kg/zi) dupa ce debitul urinar este bine stabilit si K+ <5 mEq/L (de obicei la 48- 72 de ore).

H.Se creste progresiv administarea de fluide în cursul primei saptamâni de viata pâna la 120-130cc/kg/zi în ziua a 7-a, permitând scaderea fiziologica în greutate.


I.Cazuri speciale

Indicatiile generale de mai sus se aplica mai ales pentru nou-nascutii cu greutate mica, în special <1000g, dar sunt în general aplicabile la majoritatea nou-nascutilor; totusi, sunt situatii când aceste indicatii generale trebuie modificate. Unele dintre cele mai comune modificari sunt specificate mai jos:

A.Dupa chirurgia abdominala: Cerintele de fluide pot fi duble sau triple fata de cele mentionate anterior. Cu cât este mai extinsa procedura, cu atât mai mari sunt necesitatile. Acesti copii pot primi 125-150 ml/kg/zi imediat postoperator, cu cresteri ulterioare determinate de valorile tensiunii arteriale si ale debitului urinar. Poate fi necesara administrarea de solutie izotona de ser fiziologic datorita crearii celui de-al treilea spatiu de fluide, în tesuturi sau în alte spatii precum lumenul intestinal. Este obligatorie monitorizarea stricta a aportului si eliminarilor. Drenajul gastric este înlocuit la 8-12 ore interval, în functie de volum, cu solutie salina izotona. Solutiile coloidale pot fi de asemenea necesare datorita devierilor rapide ale fluidelor, în situatia scaderii presiunii arteriale si a cresterii timpului de recolorare capilara >3 sec.

B.La nou-nascutii cu asfixie: Acesti copii pot avea secretie crescuta de arginina-vasopresina (asemanator sindromului SIADH) si se considera ca prezinta risc crescut de edem cerebral. Aportul lor de fluide trebuie pastrat scazut, adica <60ml/kg/zi, în primele 48-72 ore, sau pâna când convulsiile nu se mai considera a fi o problema. Acesti copii necesita monitorizare atenta a natremiei, si a greutatii. Tratamentul SIADH se face prin restrictie de fluide si nu prin cresterea aportului de sodiu.

C.Nou-nascutii din mame diabetice: Acesti copii primesc glucoza iv. datorita pericolului de hipoglicemie; totusi, frecvent ei nu primesc sodiu si s-a descoperit ca dezvolta hiponatremie destul de importanta la vârsta de 24 de ore daca sodiul nu se adauga înainte de acest moment. Acest pericol este cu atât mai mare cu cât rata de glucoza administrata pentru mentinerea glicemiei este mai mare. Adaosul de Na trebuie luat în considerare la vârsta de 16-18 ore.

Managementul hidro-electrolitic la nou-născut - Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii - M.S. Curie Bucuresti