> > > > > > Hemoragia intracraniană

Hemoragia intracraniană

I.Fondul problemei

Exista patru tipuri fundamentale de hemoragii intracraniene care pot afecta nou-nascutul. Acestea includ: hemoragia subdurala, hemoragia subarahnoidiana primara, hemoragia intracerebeloasa si hemoragia periventriculara-intraventriculara (PVH-IVH). În unitatea de terapie intensiva neonatala PVH-IVH este cea mai frecventa dintre cele patru forme, iar în cazul nou-nascutului prematur reprezinta tipul de hemoragie cu cea mai mare semnificatie clinica.
Incidenta PVH-IVH variaza considerabil în literatura, majoritatea centrelor raportând o incidenta de 20-30% în cazul nou-nascutilor cu greutate la nastere < 1500 g. Incidenta diferita în cazul diferitelor centre reflecta mai multi factori:
proportia de nasteri în spital si la domiciliu, cel din urma grup având o incidenta mai mare a PVH-IVH în comparatie cu grupul nou-nascutilor nascuti în spital,
momentul ecografiei transfontanelare,
evaluarea tuturor nou-nascutilor cu risc.

Au fost propuse mai multe clasificari pentru a caracteriza extinderea PVH-IVH. O clasificare relativ simpla, care este frecvent folosita este urmatoarea:
GRADUL I: hemoragie limitata la matricea germinala (hemoragie subependimara)
GRADUL II: hemoragie care s-a extins în sistemul ventricular, dar fara dilatarea ventriculilor laterali
GRADUL III: hemoragie extinsa în sistemul ventricular având ca rezultat dilatarea ventriculara
GRADUL IV: hemoragie extinsa în tesutul cerebral (acest grad este denumit în alte clasificari PVH si asociat de altii cu prezenta ecodensitatilor intraparenchimatoase (IPE)

O problema care merita luata în considerare în cazul acestui sistem de clasificare este aceea ca determinarea obiectiva a dilatarii ventriculare este dificila. Determinarea extinderii hemoragiei este importanta deoarece majoritatea studiilor de urmarire au gasit ca probabilitatea de aparitie a unei morbiditati neurologice (cognitiva, motorie, etc.) este mare (>50% în functie de studiu) pentru hemoragiile mai extinse (gradul III si IV). Pe de alta parte, se pare ca prezenta unei PVH-IVH de grad I sau II nu creste semnificativ sansele de aparitie a unei morbiditati neurologice.
Leziunile care apar la nivelul substantei albe, apar la nou-nascuti cu greutate la nastere < 1500 g, sunt frecvent bilaterale, sunt probabil de origine ischemica si vor evolula în leziuni chistice ale substantei albe periventriculare (leucomalacie periventriculara - PVL). Prezenta PVL prezinta un risc mare de morbiditate neurologica (de cele mai multe ori diplegie spastica).

II.Fiziopatologie

Dupa cum o spune si numele, PVH îsi are originea în tesutul care margineste ventriculii laterali, adica în matricea germinala. PVH apare în matricea germinala la nivelul foramenului Monro, desi la copiii extrem de prematuri (< 28 saptamâni), PVH apare mai posterior la nivelul matricei germinale. Pe baza studiilor ecografice multiple cu privire la istoria naturala a PVH-IVH, este clar ca cele mai multe hemoragii ramân cantonate la nivelul matricei germinale (60-80% din PVH-IVH în functie de studiu). Multe hemoragii vor fi mute din punct de vedere clinic, iar foarte putine vor avea o prezentare catastrofica (alterare profunda a statusului neurologic, hipotensiune, apnee, bombarea fontanelei, scadere a hematocritului, etc.).
Patogeneza PVH-IVH ramâne neclara. Cel mai probabil, etiologia este complexa, multifactoriala. A existat un numar de studii clinice asupra prevenirii PVH-IVH folosind fenobarbital, vitamina E, indometacin, vitamina K si etamsilat, toate fara rezultate clare. În cazul în care PVH-IVH apare, sunt necesare ecografii suplimentare pentru a monitoriza extinderea hemoragiei si complicatiile posthemoragice (porencefalie, hidrocefalie). Prin folosirea ecografiilor seriate s-a aratat ca aparitia hidrocefaliei post-hemoragice este destul de rara dupa PVH-IVH (~ 13 %). Totusi, prin aceeasi metoda a ecografiilor seriate s-a aratat ca dilatarea ventriculilor laerali poate preceda marirea perimetrului cranian. De aceea, dupa ce a aparut PVH-IVH sunt indicate ecografii seriate pentru urmarire. De asemenea, în cazul în care apare hidrocefalia post-hemoragica (PHH) (50% din PVH-IVH de gradul III vor fi complicate de PHH) tratamenul (daca va exista vreunul) trebuie discutat cu Personalul de Îngrijire.

III.Diagnostic

Deoarece este dificil de anticipat prezenta sau absenta hemoragiei intracraniene neonatale pe baza criteriilor clinice, se foloseste urmatoarea schema pentru efectuarea de rutina a ecografiilor transfontanelare la “toti” nou-nascutii cu greutate la nastere < 1500 g:
Ecografia nr 1. Zilele 5-7
Ecografia nr. 2. Zilele 28-30, sau înainte de externare.
Daca se descopera existenta unei hemoragii intraventriculare, ecografiile transfontanelare trebuie realizate mult mai frecvent (saptamânal) pentru a evalua progresia dilatatiilor ventriculare sau a modificarii chistice.
Momentele propuse în schema de ecografii de mai sus iau în considerare faptul ca cele mai multe PVH-IVH apar în prima saptamâna de viata. Cu toate acestea prezenta PVH-IVH tardive nu este o realitate si de aceea este necesara o examinare ecografica la o saptamâna de viata.

IV.Hidrocefalia posthemoragica

S-a demonstrat foarte clar ca marirea perimetrului cranian este un semn cu sensibilitate redusa în cazul hidrocefaliei la copilul prematur. Dilatarea ventriculara dupa hemoragia intracraniana neonatala începe probabil în multe cazuri imediat dupa hemoragie, si precede cresterea perimetrului cranian cu zile pâna la saptamâni. Nou-nascutii cu hidrocefalie au un prognostic prost, iar unul dintre factorii importanti în evolutia lor ar putea fi o întârziere în descoperirea si tratamentul hidrocefaliei.

Recomandari:
Se recomanda urmatoarea conduita în identificarea si îngrijirea acestor nou-nascuti:

A.La toti nou-nascutii cu greutate la nastere < 1500 g se va face un screening cu ajutorul ecografiei pentru a se descoperi hemoragia intraventriculara. Ecografia de screening va fi efectuata în ziua a 7-a de viata sau în jurul acestei date. Echipa de zi din sectia de nou-nascuti va fi responsabila de identificarea copiilor în vârsta de 7 zile din registrul de nasteri si de completarea unui formular de cerere pentru ecografie. Ecografiile vor fi efectuate zilnic de luni pâna vineri. În cazul în care a 7-a zi de viata a copilului este în week-end, ecografia se efectueaza vineri sau luni. Ecografiile patologice se prezinta în cadrul conferintei zilnice de radiologie.
B.Personalul sectiei va fi responsabil de identificarea si indicarea ecografiilor la copii cu greutate > 1500 g, care ar putea avea risc de hemoragie semnificativa.
C.În momentul în care o hemoragie a fost identificata cu ajutorul ecografiei de screening, pediatrul devine responsabil de programarea saptamânala a ecografiilor, pâna când devine clar ca hemoragia s-a rezolvat si nu a existat nici o modificare în dimensiunile ventriculare.
D.Daca exista clinic evidenta unei hemoragii intraventriculare (scadere a hematocritului, convulsii, fontanela sub tensiune, LCR hemoragic, acidoza care nu se remite, etc.) poate fi indicata o ecografie de catre rezident la orice moment. Ecografiile de urgenta pot fi efectuate oricând sunt indicate.

Punctii lombare seriate:

Punctiile lombare seriate au fost folosite pentru a controla presiunea intracraniana crescuta, când exista evidenta clinica a unei cresteri rapide a dimensiunilor ventriculare.
Exista putine evidente în literatura în ceea ce priveste eficienta punctiilor lombare seriate pentru prevenirea hidrocefaliei. Totusi, se pare ca punctiile lombare seriate pot fi benefice prin protejarea mantalei corticale la un copil cu hidrocefalie progresiva care este prea mic pentru a i se efectua un sunt. Îngrijirea fiecarui copil trebuie sa fie individualizata, putând aparea schimbari în abordarea acestor copii pe masura ce avem la dispozitie noi informatii. Deciziile cu privire la punctiile lombare trebuie luate în colaborare cu neonatologul. În general, apar ca rezonabile urmatoarele recomandari.
A.Ventriculii care prezinta dilatatie minima neprogresiva nu necesita folosirea punctiilor lombare seriate.
B.Daca se identifica, cu ajutorul ecografiei, ventriculi ce se dilata progresiv (cu sau fara semne de crestere a presiunii intracraniene), se pot indica punctii lombare zilnice. Trebuie scos lichid suficient ca sa se obtina o depresie a fontanelei (de obicei 10-15 ml). În cazul celor care au o presiune intracraniana crescuta semnificativ, poate fi necesara extragerea a 20-30 ml. Punctiile trebuie continuate pâna când ventriculii ramân stabili sau scad în dimensiuni sau pâna când copilul este destul de mare pentru a se efectua un sunt ventriculo-peritoneal. Daca punctiile sunt oprite din cauza faptului ca ventriculii au scazut în dimensiuni, trebuie efectuata o ecografie de control în aproximativ 7 zile, pentru a fi siguri ca diametrul ventricular a ramas acelasi.
C.Ventriculii dilatati pot fi asa datorita atrofiei cerebrale. În asemenea cazuri dilatatia ventriculara este un proces pasiv si nu este legata de o schimbare în dinamica LCR. Nu se indica în aceste cazuri punctii lombare seriate.
D.În cazurile în care dilatarea ventriculara progresiva si semnele clinice de crestere a presiunii intracraniene nu pot fi controlate prin punctii lombare periodice si în care greutatea copilului e înca destul de mica pentru a putea plasa un sunt, trebuie luate în considerare si alte metode de terapie, dupa consultarea specialistilor.
E.Daca se ia decizia de a se efectua punctii lombare seriate, trebuie luate în considerare câteva masuri de precautie. Punctia lombara trebuie facuta cu o tehnica bine pusa la punct, deoarece exista un risc potential de meningita. De asemenea, trebuie facute periodic masuratori ale electrolitilor daca se scot cantitati mari de lichid.
F.Ecografiile transfontanelare trebuie repetate la intervale saptamânale ori de câte ori s-a identificat sânge în ventriculi, pentru a se monitoriza modificarile dimensiunilor ventriculare. Întreruperea programului de ecografii se decide de la caz la caz. În plus, trebuie acordata importanta indicarii unei ecografii transfontanelare tardive, la aproximativ 6 saptamâni de viata la copiii cu vârsta de 26 saptamâni sau mai putin; scopul acestui examen este de a efectua un screening pentru detectarea leucomalaciei periventriculare.
G.În functie de severitatea hemoragiei initiale si de prezentarea clinica a acesteia, o tomografie computerizata poate furniza informatii cu privire la patologia substantei cenusii si a substantei albe, informatii care nu sunt disponibile prin alte mijloace de investigare. Daca se doreste din ratiuni de prognostic, tomografia poate fi efectuata în jurul datei de externare.
H.În momentul în care copilul cu hidrocefalie posthemoragica este externat, trebuie facute diligente pentru urmarire în continuare în clinica de Neonatologie dupa un interval de 4 saptamâni. În unele cazuri este necesara repetarea ecografiei la acel moment. Copilul la care s-a efectuat în cursul spitalizarii si plasarea unui sunt, trebuie urmarit de asemenea în cadrul Clinicii de Neurochirurgie.

Referinte:
Goldstein GW, Chaplin ER, Maitland J. Transient hydrocephalus in premature infants: treatment by lumbar puncture. Lancet 1976; 1:512-514.
Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H, Koops BL, Johnson JD. Posthemorrhagic hydrocephalus in low-birth-weight infant: treatment by serial lumbar punctures. J Pediatr. 1980; 97:273-277.
Kreusser KL, Tarby TJ, Konvar E, Taylor DA, Hill A, Volpe JJ. Serial lumbar punctures for at least temporary amelioration of neonatal posthemorrhagic hydrocephalus. Pediatrics 1985; 75:719-724.
Szymonowicz W, Yu VYH, Lewis EA. Posthaemorrhagic hydrocephalus in the preterm infant. Aust. Paediatr. J. 1985; 21:175-179.
Volpe J. Intraventricular hemorrhage and brain injury in the premature infant: neuropathology and pathogenesis. Clin Perinatol. 1989; 16:361-386.
Volpe J. Intraventricular hemorrhage and brain injury in the premature infant: diagnosis, prognosis and prevention. Clin Perinatol. 1989; 16:387-411.