> > > > > > Ghidul pentru detectarea şi managementul hipoglicemiei, a hiperglicemiei, şi normoglicemia

Ghidul pentru detectarea şi managementul hipoglicemiei, a hiperglicemiei, şi normoglicemia

LA NOU-NASCUTII LA TERMEN SI PREMATURI

Hipoglicemia:

I.Definitie: glucoza plasmatica <40 mg/dl atât la prematur cât si la nou-nascutul la termen.

II.Incidenta: Definitia hipoglicemiei neonatale s-a bazat pe criterii statistice. Incidenta acestei conditii la nou-nascutii la termen cu greutate corespunzatoare vârstei de gestatie (AGA) este de aproximativ 2%.

III.Nou-nascutii cu risc imediat dupa nastere: Nou-nascutii din mame diabetice, sau din mame cu diabet gestational (în special cei ale caror mame au primit agenti hipoglicemianti PO), copiii cu greutate mare pentru vârsta de gestatie – LGA (> percentila 90), nou-nascutii cu greutate mica pentru vârsta de gestatie – SGA (IUGR 42 sapt. VG. si cei ai caror mame au primit perfuzie cu Glucoza înainte de nastere.

IV.Semne clinice: Nespecifice, includ tremuraturi, spasme musculare, iritabilitate, reflex Moro exagerat, plâns strident, convulsii, apnee, hipotonie, dificultati de alimentatie, cianoza, instabilitate termica, coma.

V.Screening la copiii cu risc (vezi tabelul de la sfârsitul capitolului): Screening prin masurarea nivelelor plasmatice ale glucozei la 1, 2, 4, 8 si 24 de ore de viata, daca nou-nascutul nu primeste glucoza IV sau este simptomatic.

VI.Diagnostic: Numai prin masurarea nivelelor plasmatice. Pentru scopuri diagnostice este imperativ ca nivelul plasmatic al glucozei sa fie masurat în laborator prin metoda cantitativa si nu prin metode semicantitative cu bandelete tip Chemstrip. Desi reactantii tip bandeleta se folosesc pe scara larga, folosirea lor chiar si pentru screening este controversata. Aceasta se datoreaza impreciziei în raport cu valorile determinate în laborator. Decizia de tratament la copiii fara semne de hipoglicemie (“asimptomatici”) nu trebuie sa se bazeze pe datele analizei cu Chemstrip.

VII.

Severitate
Glucoza plasmatica
Obiectivul tratamentului este cresterea concentratiei glucozei plasmatice la 50-200 mg/dL
Usoara
< 40 mg/dl
Oral: Daca poate fi alimentat oral si starea clinica permite (fara detresa respiratorie semnificativa), oferiti imediat glucoza 5%, formula de lapte sau permiteti alaptarea la sân, la cerere. Daca nu este posibila alimentatia enterala, tratati parenteral.
Severa
< 20 mg/dl
Parenteral: Glucoza 10% 4 –8 mg/kg/min IV, ca si pentru nou-nascutii “simptomatici”


B. Nou-nascutii simptomatici:

Bolus imediat: 0,2 grame de glucoza/kg, adica 2 ml/kg de solutie IV de glucoza 10%, administrata în 1-2 minute. (Nu folositi solutie 5% sau 50 %).

Infuzie continua: 6-8 mg/kg/min folosind glucoza 10 % sau 5%; echivalent cu 90-120 ml/kg/zi ca solutie de Glucoza 10% -- vezi figura de la sfârsitul capitolului.

VIII. Ghid pentru monitorizarea glucozei plasmatice la nou-nascutii cu hipoglicemie:

La nou-nascutii hipoglicemici, testarea valorilor glucozei plasmatice trebuie repetata la 1-2 ore dupa initierea tratamentului daca nou-nascutul ramâne asimptomatic, sau la 20-30 minute daca este simptomatic. Daca semnele de hipoglicemie persista, reapar, sau glucoza plasmatica determinata în laborator ramâne sub 40 mg/dl, se creste rata de infuzie a glucozei la 10-12 mg/kg/minut. Daca hipoglicemia persista se iau în considerare alte metode de diagnostic si tratament. Dupa mentinerea glicemiei normale timp de 24 de ore si dupa începerea nutritiei enterale, se descreste treptat ritmul perfuziei cu glucoza IV cu câte 1-2 mg/kg/min la fiecare 4-8 ore, în functie de toleranta. (Aceasta poate însemna scaderea concentratiei de glucoza în fluidele IV folosite). Aportul de glucoza IV nu se poate reduce de obicei sub nivelul de 6-8 mg/kg/min. înainte de începerea alimentatiei enterale.
Hiperglicemia:

I.Definitie: Necunoscuta si controversata desi neonatologii sugereaza un nivel al glicemiei > 200 mg/dl. Hiperglicemia apare aproape întotdeauna în primele ore sau zile de viata.

II.Incidenta: Necunoscuta.

III.Nou-nascutii cu risc: Cei cu greutate la nastere > 1 kg care primesc fluide intravenoase cu ritm mare de administrare a glucozei (> 8 mg/kg/min); nou-nascutii VLBW <1 kg la rate moderate de infuzie a glucozei (4-8 mg/kg/min); nou-nascutii cu diabet zaharat congenital (rar); nou-nascutii care primesc sau ale caror mame au primit anumite droguri, de ex: Diazoxid.

IV.Semne: Poliuria datorata glicozuriei (rara la glicemie <250mg/dl); hemoragie intracraniana daca hiperglicemia apare rapid ca rezultat al unei cresteri abrupte a concentratiei plasmatice de glucoza, de exemplu dupa un bolus iv. de Glucoza 25% sau 50%. Asa cum s-a mentionat mai sus, trebuie evitata administrarea de bolusuri cu solutii atât de concentrate.

V.Diagnostic: La fel ca la hipoglicemie, adica se masoara nivelul glucozei plasmatice în laborator, nu cu Chemstrip.

VI.Tratament: Daca glicemia >200mg/dl.

A.Reducerea ratei de perfuzie cu glucoza

B.Administrarea de insulina IV (0,1 U/kg/ora) daca reducerea ratei de glucoza nu este eficienta sau nu este posibila

VII.Ghid pentru monitorizarea Glucozei plasmatice la nou-nascutii hiperglicemici

Nivelul glucozei plasmatice trebuie determinat la fiecare 1-4 ore, în functie de severitatea hipeglicemiei, cu ajustarea terapiei în functie de rezultate. Determinarile glicemiei trebuie facute dintr-un capilar de la o extremitate sau dintr-o linie venoasa ce nu contine glucoza.
Normoglicemia:

I.Definitie: Nivel plasmatic al glucozei 50-100 mg/dl la copiii care nu primesc fluide I.V.

II.Ghid pt. monitorizarea glucozei plasmatice si urinare la copiii care primesc fluide I.V.

A.Monitorizarea glicemiei (vezi tabelul de la sfârsitul capitolului):

Monitorizarea concentratiei plasmatice la nou-nascutii si prematurii bolnavi care primesc fluide parenteral. Când este fezabil clinic, este indicat ca aceasta analiza sa fie facuta concomitent cu altele. Astfel se va reduce numarul punctiilor din calcâi.

1.Copiii nou internati, fara factori de risc pentru hipoglicemie, trebuie sa aiba o dozare a glicemiei între 1 si 4 ore dupa nastere, repeteta dupa 8-16 ore, daca nu exista circumstante clinice care sa necesite testari mai frecvente.

2.Ulterior, la nou-nascutii cu risc crescut care primesc numai fluide i.v. trebuie determinata glicemia la 12 ore timp de 3 zile, si o data pe zi în zilele 4-7 dupa nastere. La copiii care nu au risc crescut, glicemia se masoara o data sau de doua ori pe zi, pâna la sfârsitul primei saptamâni de viata.

3.La copiii care au primit fluide i.v. peste o saptamâna si la cei care au avut valori normale ale glicemiei, monitorizarea glicemiei va fi facuta de doua ori pe saptamâna.

Folosirea screeningului glicemiei prin metoda semicantitativa, de tip Chemstrip, trebuie descurajata. În plus, nu se va folosi sânge din linia arteriala pentru determinarea glicemiei.

La copiii cu glucoza plasmatica <200 mg/dl se poate creste rata de perfuzie a glucozei (si a Lipidelor) pentru furnizarea unui plus de energie, daca aportul lor caloric este calificat drept suboptim (<90 cal/kg). Este prudenta cresterea lenta a ratei de infuzie a glucozei (1 –3 mg/kg/min), o data pe zi. Pentru nou-nascutii care primesc fluide i.v. pe termen lung, limita superioara a ratei de infuzie a glucozei poate fi definita prin valorile glucozei plasmatice.

Un nou-nascut a carui glucoza a fost stabila sub administare de fluide i.v. uzuale, poate sa dezvolte hiperglicemie dupa adaugarea de lipide. Invers, adaosul de proteine poate necesita cresterea administrarii de glucoza.

B. Urina:

Urina trebuie testata pentru glucozurie de catre asistente, o data pe tura. Unii nou-nascuti, în special cei < 1000 g, pot sa nu fie capabili sa utilizeze integral glucoza infuzata la rate mari, si vor pierde glucoza prin urina. Desi diureza osmotica indusa de glucoza este rara la nou-nascuti, aceasta trebuie cautata, în prezenta glucozuriei. Prezenta glicozuriei este o indicatie pentru efectuarea determinarii chimice a glucozei plasmatice în scopul definirii pragului renal individual pentru glucoza. Daca este prezenta glicozuria dar glicemia este < 200 mg/dl, NU este necesar sa se scada ritmul de infuzie a glucozei.

În managementul nou-nascutilor extrem de prematuri care cântaresc < 700 g, poate fi indicat sa se dozeze mai rar glicemia (o data pe zi) si sa se puna baza mai mare pe rezultatele glucozei urinare. În aceste situatii, daca testarea glucozei plasmatice dovedeste absenta hipoglicemiei, testarea glucozei urinare poate substitui dozarea glucozei sanguine pentru scopul evitarii hiperglicemiei. La copiii ale caror nivele sanguine de glucoza sunt în limite normale, si la care glucoza urinara este negativa, se poate creste rata de infuzie a glucozei în scopul cresterii aportului caloric daca este considerat necesar.


Referinte:
Cornblath M, Schwartz R, Aynsley-Green A, Lloyd JK. Hypoglycemia in infancy: the need for a rational definition. Pediatrics 1990; 85:834-837.
Cornblath M, Schwartz R. Disorders of Carbohydrate Metabolism in Infancy, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1991:87-124, 225-246.

Ratele de infuzie a glucozei i.v. (Grafic)

N.B. Daca se administreaza Glucoza 5%, se multiplica rata de infuzie a glucozei 10% cu 2, pentru a obtine aceeasi rata de infuzie a glucozei în mg/kg/min.

Acest grafic poate fi utilizat în managementul nou-nascutilor ca instrument pentru determinarea:

1)ritmului de perfuzie necesar pentru a atinge o anumita rata de infuzie în mg/kg/min asa cum este necesar pentru redactarea prescriptiilor; sau

2)determinarea ratei de infuzie a glucozei dintr-o perfuzie deja existenta pentru a determina aportul caloric.

De exemplu, un copil de 2,5 kg la care se doreste administrarea a 6 mg/kg/min de glucoza, trebuie sa primeasca 9,5 ml/ora de glucoza 10% (echivalent cu 90 ml/kg/zi de fluide I.V.).

LA NOU-NASCUTII LA TERMEN SI PREMATURI

Hipoglicemia:

I.Definitie: glucoza plasmatica <40 mg/dl atât la prematur cât si la nou-nascutul la termen.

II.Incidenta: Definitia hipoglicemiei neonatale s-a bazat pe criterii statistice. Incidenta acestei conditii la nou-nascutii la termen cu greutate corespunzatoare vârstei de gestatie (AGA) este de aproximativ 2%.

III.Nou-nascutii cu risc imediat dupa nastere: Nou-nascutii din mame diabetice, sau din mame cu diabet gestational (în special cei ale caror mame au primit agenti hipoglicemianti PO), copiii cu greutate mare pentru vârsta de gestatie – LGA (> percentila 90), nou-nascutii cu greutate mica pentru vârsta de gestatie – SGA (IUGR 42 sapt. VG. si cei ai caror mame au primit perfuzie cu Glucoza înainte de nastere.

IV.Semne clinice: Nespecifice, includ tremuraturi, spasme musculare, iritabilitate, reflex Moro exagerat, plâns strident, convulsii, apnee, hipotonie, dificultati de alimentatie, cianoza, instabilitate termica, coma.

V.Screening la copiii cu risc (vezi tabelul de la sfârsitul capitolului): Screening prin masurarea nivelelor plasmatice ale glucozei la 1, 2, 4, 8 si 24 de ore de viata, daca nou-nascutul nu primeste glucoza IV sau este simptomatic.

VI.Diagnostic: Numai prin masurarea nivelelor plasmatice. Pentru scopuri diagnostice este imperativ ca nivelul plasmatic al glucozei sa fie masurat în laborator prin metoda cantitativa si nu prin metode semicantitative cu bandelete tip Chemstrip. Desi reactantii tip bandeleta se folosesc pe scara larga, folosirea lor chiar si pentru screening este controversata. Aceasta se datoreaza impreciziei în raport cu valorile determinate în laborator. Decizia de tratament la copiii fara semne de hipoglicemie (“asimptomatici”) nu trebuie sa se bazeze pe datele analizei cu Chemstrip.

VII.

Severitate
Glucoza plasmatica
Obiectivul tratamentului este cresterea concentratiei glucozei plasmatice la 50-200 mg/dL
Usoara
< 40 mg/dl
Oral: Daca poate fi alimentat oral si starea clinica permite (fara detresa respiratorie semnificativa), oferiti imediat glucoza 5%, formula de lapte sau permiteti alaptarea la sân, la cerere. Daca nu este posibila alimentatia enterala, tratati parenteral.
Severa
< 20 mg/dl
Parenteral: Glucoza 10% 4 –8 mg/kg/min IV, ca si pentru nou-nascutii “simptomatici”


B. Nou-nascutii simptomatici:

Bolus imediat: 0,2 grame de glucoza/kg, adica 2 ml/kg de solutie IV de glucoza 10%, administrata în 1-2 minute. (Nu folositi solutie 5% sau 50 %).

Infuzie continua: 6-8 mg/kg/min folosind glucoza 10 % sau 5%; echivalent cu 90-120 ml/kg/zi ca solutie de Glucoza 10% -- vezi figura de la sfârsitul capitolului.

VIII. Ghid pentru monitorizarea glucozei plasmatice la nou-nascutii cu hipoglicemie:

La nou-nascutii hipoglicemici, testarea valorilor glucozei plasmatice trebuie repetata la 1-2 ore dupa initierea tratamentului daca nou-nascutul ramâne asimptomatic, sau la 20-30 minute daca este simptomatic. Daca semnele de hipoglicemie persista, reapar, sau glucoza plasmatica determinata în laborator ramâne sub 40 mg/dl, se creste rata de infuzie a glucozei la 10-12 mg/kg/minut. Daca hipoglicemia persista se iau în considerare alte metode de diagnostic si tratament. Dupa mentinerea glicemiei normale timp de 24 de ore si dupa începerea nutritiei enterale, se descreste treptat ritmul perfuziei cu glucoza IV cu câte 1-2 mg/kg/min la fiecare 4-8 ore, în functie de toleranta. (Aceasta poate însemna scaderea concentratiei de glucoza în fluidele IV folosite). Aportul de glucoza IV nu se poate reduce de obicei sub nivelul de 6-8 mg/kg/min. înainte de începerea alimentatiei enterale.
Hiperglicemia:

I.Definitie: Necunoscuta si controversata desi neonatologii sugereaza un nivel al glicemiei > 200 mg/dl. Hiperglicemia apare aproape întotdeauna în primele ore sau zile de viata.

II.Incidenta: Necunoscuta.

III.Nou-nascutii cu risc: Cei cu greutate la nastere > 1 kg care primesc fluide intravenoase cu ritm mare de administrare a glucozei (> 8 mg/kg/min); nou-nascutii VLBW <1 kg la rate moderate de infuzie a glucozei (4-8 mg/kg/min); nou-nascutii cu diabet zaharat congenital (rar); nou-nascutii care primesc sau ale caror mame au primit anumite droguri, de ex: Diazoxid.

IV.Semne: Poliuria datorata glicozuriei (rara la glicemie <250mg/dl); hemoragie intracraniana daca hiperglicemia apare rapid ca rezultat al unei cresteri abrupte a concentratiei plasmatice de glucoza, de exemplu dupa un bolus iv. de Glucoza 25% sau 50%. Asa cum s-a mentionat mai sus, trebuie evitata administrarea de bolusuri cu solutii atât de concentrate.

V.Diagnostic: La fel ca la hipoglicemie, adica se masoara nivelul glucozei plasmatice în laborator, nu cu Chemstrip.

VI.Tratament: Daca glicemia >200mg/dl.

A.Reducerea ratei de perfuzie cu glucoza

B.Administrarea de insulina IV (0,1 U/kg/ora) daca reducerea ratei de glucoza nu este eficienta sau nu este posibila

VII.Ghid pentru monitorizarea Glucozei plasmatice la nou-nascutii hiperglicemici

Nivelul glucozei plasmatice trebuie determinat la fiecare 1-4 ore, în functie de severitatea hipeglicemiei, cu ajustarea terapiei în functie de rezultate. Determinarile glicemiei trebuie facute dintr-un capilar de la o extremitate sau dintr-o linie venoasa ce nu contine glucoza.
Normoglicemia:

I.Definitie: Nivel plasmatic al glucozei 50-100 mg/dl la copiii care nu primesc fluide I.V.

II.Ghid pt. monitorizarea glucozei plasmatice si urinare la copiii care primesc fluide I.V.

A.Monitorizarea glicemiei (vezi tabelul de la sfârsitul capitolului):

Monitorizarea concentratiei plasmatice la nou-nascutii si prematurii bolnavi care primesc fluide parenteral. Când este fezabil clinic, este indicat ca aceasta analiza sa fie facuta concomitent cu altele. Astfel se va reduce numarul punctiilor din calcâi.

1.Copiii nou internati, fara factori de risc pentru hipoglicemie, trebuie sa aiba o dozare a glicemiei între 1 si 4 ore dupa nastere, repeteta dupa 8-16 ore, daca nu exista circumstante clinice care sa necesite testari mai frecvente.

2.Ulterior, la nou-nascutii cu risc crescut care primesc numai fluide i.v. trebuie determinata glicemia la 12 ore timp de 3 zile, si o data pe zi în zilele 4-7 dupa nastere. La copiii care nu au risc crescut, glicemia se masoara o data sau de doua ori pe zi, pâna la sfârsitul primei saptamâni de viata.

3.La copiii care au primit fluide i.v. peste o saptamâna si la cei care au avut valori normale ale glicemiei, monitorizarea glicemiei va fi facuta de doua ori pe saptamâna.

Folosirea screeningului glicemiei prin metoda semicantitativa, de tip Chemstrip, trebuie descurajata. În plus, nu se va folosi sânge din linia arteriala pentru determinarea glicemiei.

La copiii cu glucoza plasmatica <200 mg/dl se poate creste rata de perfuzie a glucozei (si a Lipidelor) pentru furnizarea unui plus de energie, daca aportul lor caloric este calificat drept suboptim (<90 cal/kg). Este prudenta cresterea lenta a ratei de infuzie a glucozei (1 –3 mg/kg/min), o data pe zi. Pentru nou-nascutii care primesc fluide i.v. pe termen lung, limita superioara a ratei de infuzie a glucozei poate fi definita prin valorile glucozei plasmatice.

Un nou-nascut a carui glucoza a fost stabila sub administare de fluide i.v. uzuale, poate sa dezvolte hiperglicemie dupa adaugarea de lipide. Invers, adaosul de proteine poate necesita cresterea administrarii de glucoza.

B. Urina:

Urina trebuie testata pentru glucozurie de catre asistente, o data pe tura. Unii nou-nascuti, în special cei < 1000 g, pot sa nu fie capabili sa utilizeze integral glucoza infuzata la rate mari, si vor pierde glucoza prin urina. Desi diureza osmotica indusa de glucoza este rara la nou-nascuti, aceasta trebuie cautata, în prezenta glucozuriei. Prezenta glicozuriei este o indicatie pentru efectuarea determinarii chimice a glucozei plasmatice în scopul definirii pragului renal individual pentru glucoza. Daca este prezenta glicozuria dar glicemia este < 200 mg/dl, NU este necesar sa se scada ritmul de infuzie a glucozei.

În managementul nou-nascutilor extrem de prematuri care cântaresc < 700 g, poate fi indicat sa se dozeze mai rar glicemia (o data pe zi) si sa se puna baza mai mare pe rezultatele glucozei urinare. În aceste situatii, daca testarea glucozei plasmatice dovedeste absenta hipoglicemiei, testarea glucozei urinare poate substitui dozarea glucozei sanguine pentru scopul evitarii hiperglicemiei. La copiii ale caror nivele sanguine de glucoza sunt în limite normale, si la care glucoza urinara este negativa, se poate creste rata de infuzie a glucozei în scopul cresterii aportului caloric daca este considerat necesar.


Referinte:
Cornblath M, Schwartz R, Aynsley-Green A, Lloyd JK. Hypoglycemia in infancy: the need for a rational definition. Pediatrics 1990; 85:834-837.
Cornblath M, Schwartz R. Disorders of Carbohydrate Metabolism in Infancy, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1991:87-124, 225-246.

Ratele de infuzie a glucozei i.v. (Grafic)

N.B. Daca se administreaza Glucoza 5%, se multiplica rata de infuzie a glucozei 10% cu 2, pentru a obtine aceeasi rata de infuzie a glucozei în mg/kg/min.

Acest grafic poate fi utilizat în managementul nou-nascutilor ca instrument pentru determinarea:

1)ritmului de perfuzie necesar pentru a atinge o anumita rata de infuzie în mg/kg/min asa cum este necesar pentru redactarea prescriptiilor; sau

2)determinarea ratei de infuzie a glucozei dintr-o perfuzie deja existenta pentru a determina aportul caloric.

De exemplu, un copil de 2,5 kg la care se doreste administrarea a 6 mg/kg/min de glucoza, trebuie sa primeasca 9,5 ml/ora de glucoza 10% (echivalent cu 90 ml/kg/zi de fluide I.V.).

Ghidul pentru detectarea şi managementul hipoglicemiei, a hiperglicemiei, şi normoglicemia - Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii - M.S. Curie Bucuresti